Motor cortical stimulation for the treatment of trigeminal neuropathic pain secondary to an arteriovenous malformation. A case report.

INTRODUCTION: Trigeminal neuropathic pain (TNP) is a syndrome of severe, disabling, constant facial pain arising from the trigeminal nerve or ganglion. Arteriovenous malformations (AVM) are a rare cause of TNP. The limited choices of intervention of TNP include peripheral nerve stimulation, trigeminal nucleotomy and motor cortex stimulation. CASE REPORT: We present a 56-year-old man who suffered from trigeminal neuropathic pain secondary to nerve compression due to a giant posterior fossa AVM. The pain was refractory to drug treatment. From all the therapeutic options available we declined the microvascular decompression of the trigeminal nerve due to the presence of the giant AVM, or stereotactic radiosurgery because of the AVM´s diffuse nidus. After a multidisciplinary discussion we proposed a minimally invasive, safe and reversible treatment: Motor Cortical Stimulation (MCS). We placed a 16-pole epidural electrode on the right precentral gyrus. The patient had satisfactory pain control with some supplemental medication. No complications or side effects such as seizures, sensory disturbances or infections were presented. DISCUSSION: The limited choices of intervention of TNP include peripheral nerve stimulation, trigeminal nucleotomy and MCS. Henssen et al performed a systematic review where they investigated the effectiveness of MCS and discovered that this is significantly different among different chronic neuropathic orofacial pain disorders. A visual analogue scale (VAS) measured median pain relief of 66.5% was found. CONCLUSION: MCS should be one more tool to consider in highly selected cases, when other treatments are unfeasible.

Introducción: El dolor neuropático trigeminal (DNT) es un síndrome de dolor facial intenso, incapacitante y constante que surge del nervio o ganglio del trigémino. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son una causa rara de DNT. Las opciones terapéuticas de DNT incluyen la estimulación de los nervios periféricos, la nucleotomía del trigémino y la estimulación cortical motora. Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 56 años con dolor neuropático trigeminal secundario a compresión nerviosa por una MAV gigante de fosa posterior. El dolor era refractario al tratamiento farmacológico. De todas las opciones terapéuticas disponibles, desestimamos la descompresión microvascular del nervio trigémino por la presencia de la MAV gigante, o la radiocirugía estereotáctica, por ser difuso el nido de la MAV. Tras una discusión multidisciplinar propusimos un tratamiento mínimamente invasivo, seguro y reversible: Estimulación cortical motora (ECM). Colocamos un electrodo epidural en el giro precentral derecho. El paciente tuvo un control satisfactorio del dolor con medicación suplementaria. No presentó complicaciones ni efectos secundarios como convulsiones, alteraciones sensoriales o infecciones. Discusión: Las opciones limitadas de intervención de DNT incluyen estimulación nerviosa periférica, nucleotomía trigeminal y ECM. Henssen et al realizaron una revisión sistemática donde investigaron la efectividad de MCS y descubrieron que esto es significativamente diferente entre los diferentes trastornos de dolor orofacial neuropático crónico. Se encontró un promedio de alivio del dolor medida por una escala analógica visual del 66,5%. Conclusión: La ECM debería ser una herramienta más a considerar en casos estrictamente seleccionados donde otros tratamientos no son viables.

Experiencia de la neuromodulación en un hospital de alta complejidad / High Complexity Hospital ́s experience in neuromodulation

La neuromodulación es una práctica médica implementada desde hace más de cuatro décadas. En lo que respecta a la Neurocirugía, cumple un papel en el tratamiento de diversas patologías (Parkinson, distonías, epilepsia, etc.) y con un gran potencial para aplicarlas en otras (trastorno obsesivo compulsivo [TOC], dolor pélvico). Es por ello que, en los últimos años, se cuadruplicaron las inversiones de empresas biotecnológicas en este campo por la demanda y aplicación de la terapia. La neuromodulación abarca también otras especialidades, como por ejemplo Otorrinolaringología (ORL) en implantes cocleares, Cardiología con diversos modelos de marcapasos cardíacos, Endocrinología con bombas de infusión de medicamentos, Uroginecología en incontinencia, etcétera. Nuestra institución aplica en su práctica clínica todas estas técnicas, y cumple una función jerárquica como centro de referencia en educación y políticas sanitarias. Por estos aspectos, sumados a su infraestructura, personal profesional y enfoque sanitario, puede ser considerada como un Centro de Neuromodulación referente en la región. (AU)

Neuromodulation is a medical practice established for more than forty years. In the neurosurgical field it plays a role in the treatment of different diseases (Parkinson, Dystonia, Epilepsy, etc) and has a great potential to apply in other pathologies (Obsessive Compulsive Disorder, Pelvic pain). In the last years the biotechnological industry has quadrupled the investment in this field because of the demand and therapy application. Neuromodulation encompasses other specialities, for example otorhinolaryngology in cochlear implants, in cardiology with different models of pacemakers, endocrinology with implanted infusion pumps, urological gynecology in incontinence treatments, etc. Our institution applies all these techniques in its clinical practice, having a hierarchical role as a reference center in education and health policies. Due to these aspects, added to its infrastructure, professional staff and health approach, it can be considered as a reference Neuromodulation Center in the region. (AU)

Cavernoma Paraventricular / Paraventricular Cavernoma

Introducción: Los cavernomas representan el 5 al 13% de las malformaciones cerebrales y suelen tener una localización supratentorial. Clínicamente pueden permanecer asintomáticos o presentar síntomas neurológicos progresivos. Para estos últimos, así como los que presentan hemorragia recurrente, la resección quirúrgica es el tratamiento de elección. Sin embargo, para aquellos que presentan una localización profunda es menester estudiar la relación que existe entre la lesión y las estructuras cerebrales adyacentes. La tractografía (DTI) y las técnicas de navegación intraoperatoria son herramientas fundamentales para planificar y guiar el abordaje a la lesión y realizar un mapeo de las vías de proyección, asociación y comisurales, permitiendo un acceso seguro mediante corticotomías pequeñas y mínima retracción del parénquima cerebral. Objetivo: Describir la técnica quirúrgica guiada por neuronavegación para la resección de un cavernoma frontal derecho profundo yuxtaventricular a través de una pequeña corticotomía. Caso: Paciente de sexo masculino de 20 años de edad, deportista profesional, con parestesias miembro superior izquierdo y cefalea severa. Resonancia magnética evidencia lesión heterogénea en T1 y T2 y presencia de un halo de hemosiderina, compatible con cavernoma a nivel del techo del cuerpo en el ventrículo lateral derecho. Mide 28 mm x 31 mm x 28 mm en sus diámetros transversal, dorso-ventral y rostro-caudal. Tractografía evidencia lesión en íntima relación con el tracto corticoespinal en su recorrido por la corona radiada. Resultados: Exéresis completa de la lesión. El paciente evolucionó sin déficit neurológico y fue dado de alta a las 72 horas del postoperatorio. Conclusión: El uso de la tractografía y de la navegación intraoperatorio, permite abordar lesiones profundas, en contacto con áreas elocuentes, mediante corticotomías pequeñas con mínima retracción cerebral

Introduction: Cavernous malformation represents among 5 to 13% of brain vascular malformations, most of them have a supratentorial location. Clinically they can remain asymptomatic or present with neurological symptoms. In cavernomas with recurrent hemorrhage, located in safe areas, surgical resection is the treatment of choice. However, for those which have a deep yuxta-ventricular localization it is necessary to know the relationship between the lesion and eloquent cerebral structures. Fiber tractography and intraoperative navigation systems are essentials tools to plan and guide the surgical approach and make a mapping of the projection, association and commissural fibers in order to have a safe access to the lesion. Objective: To describe the surgical technique using neuronavigation for the resection of a right frontal yuxta-ventricular cavernous malformation through a minimal approach. Case: A 20-year-old man, professional athlete with left arm paresthesia and severe headache. Magnetic resonance shows a heterogeneous lesion in T1 and T2 with a hemosiderin in the roof of the right lateral ventricle, compatible with a cavernous malformation. Its size was 28 mm x 31mm x 28 mm in the transversal, dorsoventral and rostrocaudal diameter. The fiber tractography shows an intimate relationship with the corticospinal tract on its path through the corona radiata. Results: Complete resection of the lesion. The patient evolved without a neurological deficit and was discharged 72 hours later. Conclusion: The fiber tractography and the intraoperative navigation system allow the deep lesions approach, especially for those who have an intimal relationship with eloquent ́s areas, using minimally corticotomy with less parenchymal retraction.

Programa de Simulación Neuroquirúrgica / Neurosurgical Simulation Program

Objetivo: Describir un programa de entrenamiento básico para implementar en la residencia de Neurocirugía con una metodología estructurada, diferentes niveles de complejidad y elementos de fácil adquisición. Introducción: La simulación se define como el uso de modelos para imitar experiencias de la vida real. Debido a la complejidad del aprendizaje en Neurocirugía, el programa de la Residencia debería incluir entrenamiento básico mediante simulación que permita al residente entrenarse en habilidades básicas fuera del quirófano, o bien, desarrollar y complejizar las ya aprendidas. Materiales y Métodos: Se realizó un programa de entrenamiento básico a desarrollar en el Centro de Simulación Quirúrgica del Hospital italiano, dividido en tres niveles de complejidad quirúrgica. Se idearon distintos ejercicios con materiales accesibles, de bajo costo y replicables. El programa se diseñó para ser llevarse a cabo con una frecuencia de una vez por semana durante cinco horas. Discusión: Los modelos propuestos presentan fácil acceso y alta disponibilidad; y permitieron el desarrollo de habilidades microquirúrgicas desde etapas muy tempranas de la residencia, abarcando la utilización del instrumental microquirúrgico y la magnificación microscópica, y simulando distintas técnicas quirúrgicas en materiales biológicos y sintéticos realistas; enmarcado por un programa basado en objetivos sin límites de repeticiones. La evaluación con un neurocirujano Senior permitió brindar un espacio relajado de enseñanza y debate, sin ser influenciado por las presiones propias de la cirugía. El aprendizaje de técnicas quirúrgicas se basa en la repetición de maniobras específicas, por lo que el desarrollo de habilidades quirúrgicas en ámbitos académicos no asistenciales es fundamental en cualquier aprendizaje quirúrgico. Conclusión: La simulación en el entrenamiento neuroquirúrgico sigue siendo un campo de estudio que requiere mayor investigación y validación en su implementación. En nuestra experiencia resulta una herramienta sumamente favorable para su posterior aplicación en procedimientos quirúrgicos reales, que podría mejorar y homogeneizar la enseñanza en programas de formación quirúrgica

Objective: To describe a basic training program to implement at neurosurgery residency with a structured methodology, different complexity levels, and easily acquired elements. Introduction: Simulation is defined as use of models to imitate real life experiences. Due to complexity of neurosurgery learning, residency program should include simulation training that allows the resident learning basic skills outside the operating room and develop practices learned. Materials and methods: A training program was developed at Centro de Simulación Quirúrgica del Hospital Italiano, divided into three surgical complexity levels. Different exercises were designed with accessible, low cost and replicable materials. This program is carried out with a frequency of once a week, five hours each. Discussion: The proposed models have easy acquisition and high availability, allowing the development of microsurgical skills since early stages in residency, including the use of microsurgical instruments and microscopic magnification, surgical techniques in realistic biological and synthetic materials, based on a program with objectives without repetition limits. The evaluation with a senior neurosurgeon allowed providing a relaxed teaching space, without pressures of surgery. Learning of surgical techniques is based on repetition, so the development of surgical skills in non-assistance academic fields is fundamental in any surgical learning. Conclusion: Simulation in neurosurgical training remains a field that requires further investigation and validation in its implementation. In our experience, it is an extremely favorable tool because its subsequent application in real life procedures, which could improve and standardize surgical programs teaching